התקשרו: 03-6382122

האם נפגע עבודה זכאי להחזר כספי עבור התייעצות עם רופא פרטי ועבור צילומים

מאת עו"ד זאב גיא

קופות החולים סירבו להחזיר לנפגעי עבודה המבוטחים בביטוח משלים ("מושלם" "מגן זהב" וכו') עבור התייעצות עם רופא פרטי. קופת חולים מכבי סירבה להחזיר הוצאות עבור העתקי מסמכים ותקליטורי צילומים של נפגע העבודה.

נפסק

נפגע עבודה שמבוטח בביטוח משלים זכאי לקבל החזר בגין התייעצות עם רופא פרטי במסגרת הביטוח המשלים אך אינו זכאי לקבל החזר בגין העתקי מסמכים וצילומים.

פסק הדין

התובע עבר תאונת דרכים שהיא תאונת עבודה, נפגע בקרסולו והפך לנכה.

התובע סבל מכאבים בקרסול ומתנועה מוגבלת והוצע לתובע לעבור ניתוח.

התובע שהיה מבוטח במכבי מגן זהב פנה להתייעצות לרופא נוסף ושילם לרופא עבור הייעוץ. הרופא הפרטי המליץ לבצע ניתוח מסוג אחר. ואכן, התובע הסכים ונותח בבית חולים אחר ע"י הרופא שהמליץ על הניתוח.

לאחר הניתוח התובע ביקש את מסמכי הניתוח וכן את תקליטורי הצילומים בניתוח ובביקורות שלאחר הניתוח, כדי להציגם בפני הרופא בקופת חולים מכבי וגם בפני הוועדה הרפואית בביטוח לאומי. התובע נדרש ושלם עבור המסמכים והתקליטורים. מכבי שילמה לביה"ח עבור הניתוח (ט' 17) אך סירבה לשלם לתובע עבור ההתייעצות ועבור המסמכים.

טענות התובע:

1. התייעצות עם רופא הפרטי - ההתייעצות היא כחלק בלתי נפרד מהניתוח ותאונת העבודה. אם ההתייעצות איננה במסגרת הניתוח, אזי יש להחזיר את הכסף במסגרת מכבי מגן זהב. (כלומר כך או כך חייבים להחזיר)

2. המסמכים והצילומים – התיעוד הרפואי הינו חלק מההוצאות הנובעות מתאונת העבודה והם נדרשים ע"י הרופא בקופה וגם ע"י הוועדה הרפואית בביטוח לאומי.

קופת חולים מכבי סרבו לשלם והטענה היתה:

1. בגין תשלום התייעצות עם רופא הפרטי - הרופא הפרטי אינו חלק מהטיפול המותר במסגרת תאונת עבודה. (רק לרופא הקופה מותר לייעץ). לעניין ביטוח מכבי מגן זהב – הוא אינו כולל תאונת עבודה. מאחר ומדובר בתאונת עבודה התובע לא זכאי לשירותים על פי מכבי מגן זהב.

כלומר התובע אינו זכאי לקבל החזר לא במסגרת תאונת העבודה ולא כחלק מהביטוח מגן זהב.

2. מסמכי הניתוח ותקליטורי הצילומים אינם חלק מטיפול רפואי. הביטוח הלאומי הצטרף לקופת החולים וטען בין השאר שאין צורך ואין חובה להביא צילומים לצורך הוועדות הרפואיות (כך!)

עוד במהלך המשפט ובטרם ניתן פסק דין בתביעה, משרד הבריאות התערב (כנראה שהיו תלונות של נפגעי עבודה נוספים בעניין זה) והוציא הנחיה לקופות החולים כולן ולפיה, נפגעי תאונות עבודה זכאים לקבל החזר בגין פניה לייעוץ נוסף במסגרת הביטוח הנוסף (מושלם / מגן זהב וכו'), שאם לא כן, נפגעי עבודה מופלים לרעה מול מבוטחים אחרים.

למרות ההוראה החדשה, קופת חולים מכבי עמדה בסירובה לשלם לתובע לשלם בטענה שהוראת משרד הבריאות חלה רק מ - 2012 ואילו התובע פנה לרופא פרטי ב 2010. לכן, ההוראה לא חלה על התובע.

לעומת זאת, התובע טען כי האפליה האסורה של נפגעי העבודה שלא לשלם לנפגעי עבודה עבור התייעצות עם רופא פרטי לא החלה ב 2012. האפליה האסורה קיימת מאז ומעולם ויש להחזיר את הכסף לא בגלל הוראת משרד הבריאות אלא בשל האפליה האסורה. ביה"ד קיבל את טענת התובע, במיוחד לאור החלטת משרד הבריאות והורה לקופה לשלם לתובע את עלות הייעוץ, גם אם והדבר נעשה לפני ההנחיה החדשה של משרד הבריאות.

לגבי החזר עבור המסמכים ותקליטורי הצילומים, בית הדין קיבל את טענת הקופה והביטוח הלאומי לפיה המסמכים אינם חלק מהטיפול הרפואי והמבוטח אינו חייב להציג צילומים ומסמכים לוועדה רפואית ודחה את התביעה.

לטעמו של הח"מ, טעה בית הדין כאשר קיבל את הטענה לפיה החזרי התשלום לא חלים על מסמכים וצילומים. בין השאר, הנימוק לדחיה היה שאין מקור חוקי להחזר זה. להלן ההחזרים להם זכאי הנפגע:

1. בתקנות אלה -
"טיפול רפואי" - ריפוי, לרבות בדיקות מעבדה, ריפוי פיסיקלי, בדיקות וריפוי ברנטגן, ריפוי רדיום, כולל ריפוי באיזוטופים ובחמרים דומים, בדיקות רופאים מקצועיים, טיפול פסיכואנליטי ופסיכותרפויטי, אשפוז, תרופות, החלמה, שיקום רפואי, אספקת מכשירים אורתופדיים ותירפויטים כולל פרותזות מסוגים שונים, שיניים תותבות, מכשירי שמיעה, משקפיים, נעליים אורתופדיות ואבזרים אישיים אחרים שאושרו על ידי רופא השירות;

(תקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה), תשכ"ח-1968 - רבדים - מאגר נבו)

כלומר בית הדין קבע: למרות שהנפגע זכאי לכל טיפול רפואי כאמור לעיל (כולל צילומים וניתוח), הוא איננו זכאי להעתק הצילומים או להעתק מסמכים הקשורים לטיפול ועליו לשאת בהוצאה מכיסו.

הבעיה:

א. אלמלא תאונת העבודה, נפגע עבודה לא היה נזקק כלל למסמכים ולצילומים והנפגע נמצא בחסרון כיס שלא אמור להימצא בו.

ב. לעניין הטענה שאין חובה להביא מסמכים וצילומים לוועדות רפואיות מצורף בזאת ציטוט מתוך "אגרת למוזמן וועדה רפואית נכות מעבודה" שמופץ ע"י הביטוח הלאומי ושם כתוב כך:

הצגת מסמכים

כלומר גם אם אין חובה עפ"י חוק להציג מסמכים וצילומים, אי הצגה של מסמכים אלה תביא לפגיעה קשה בנפגע עבודה ולא סביר שנפגע יכול להגיע לוועדה רפואית ללא מסמכים וצילומים.

פסק דין ב.ל. 26811-03-11 גיא נגד מכבי וביטוח לאומי

זאב גיא ושות' - משרד עורכי דין (יועצי מס) מיסים .ביטוח לאומי, קצין תגמולים, אבדן כושר עבודה.דיני עבודה, עובדים זרים. הגנת הסביבה ירושה עזבונות וצוואות.

מיוצר באניבייס בניית אתרים | אלקטרו קידום אתרים